30 preguntas al Dr Asso


30 preguntas al Dr Asso en los 30 años de la ablación de arritmias por radiofrecuencia

1. Cómo surgió la técnica ?

Entre los años 1990-92 se publicaron los artículos más influyentes que validaron la eficacia y seguridad de estas intervenciones para eliminar definitivamente la recurrencia de ciertas taquicardias; se han completado, pues, tres décadas desde entonces.

2. Qué avances posibilitaron su desarrollo?

En realidad, como todo progreso médico, se debió a la conjunción de avances médicos y tecnológicos. A lo largo de las décadas de los 70 y 80 la mayoría de los mecanismos que originan las arritmias cardíacas habían sido caracterizados gracias a pioneros en Europa y EE.UU. El avance fundamental, curiosamente, fue incrementar el tamaño del electrodo en la punta del catéter hasta 4 mm, de forma que -conectado a una fuente de energía de radiofrecuencia- permitiese crear una diminuta lesión por calentamiento en el tejido para eliminar la taquicardia.

3. Y la ablación con catéter se institucionalizó?

En efecto la “invención” del catéter de ablación constituyó una auténtica revolución en el tratamiento de las arritmias, y la expansión de la técnica fue imparable en unos pocos años por todo el mundo. A partir de entonces, no solo se podía diagnosticar el origen preciso de una arritmia, se podía curar. Previamente se habían realizado ablaciones mediante fulguración mediante descargas de alta energía, pero la técnica era imprecisa y poco segura.

4. Cómo se explica un desarrollo tan rápido de la subespecialidad ?

Dos factores a mi juicio: por un lado la demanda asistencial de ofrecer soluciones eficaces a patologías frecuentes y por otro la posibilidad de ser realizadas gracias a las herramientas desarrolladas por la bioingeniería. Es una especialidad donde han concurrido los enormes avances de la ingeniería informática y la tecnología biomédica. Por ejemplo, el software de los actuales sistemas de navegación de alta densidad con los que el operador caracteriza ciertas arritmias en el quirófano se basa en procesos informáticos realizados con una inmediatez impensables hace tan solo una década.

5. Qué consecuencias tuvo para la práctica de la cardiología?

Las consecuencias fueron enormes ya que era imprescindible dotar a los servicios de Cardiología de Unidades de Electrofisiología (Arritmias) para poder afrontar esas necesidades asistenciales. A partir de entonces las arritmias tenían la posibilidad de un enfoque específico intervencionista además del farmacológico. La electrofisiología dejó de ser esotérica para establecerse como una de las bases de los Servicios de cardiología.

6. Cuál es el momento actual del tratamiento de las arritmias cardíacas?

El enfoque intervencionista de las arritmias cardíacas constituye en la mayoría de éstas la primera opción. Los continuos avances tecnológicos están posibilitado el desarrollo de herramientas que permiten abordar con mayor seguridad y eficacia mecanismos de arritmias cada vez más complejos. Todo ello conlleva incremento de costes para disponer de tales herramientas a la par que obliga al profesional que las realiza a completar una dura curva de aprendizaje.

7. Cómo reacciona el paciente al ser informado de la indicación de ablación con catéter ?

El paciente a menudo acude porque presenta crisis de palpitaciones, taquicardias, pulso arrítmico, etc. Todas estas circunstancias han deteriorado -durante meses o años y en grado variable- su calidad de vida. Al comentarle la posibilidad de un planteamiento intervencionista la reacción es diversa: combina la esperanza de una resolución junto a cierto temor a lo desconocido, por eso nos esforzamos en explicar en términos adecuados para la comprensión de cada cual el problema.

8. Una curiosidad: reaccionan igual hombres y mujeres ante esa indicación ?

Ciertos mecanismos de taquicardias tienen una incidencia variable entre hombres y mujeres. Las reacciones dependen del carácter y personalidad de cada uno, con independencia de su sexo. Lamentablemente, en ciertos tipos de taquicardias, cuando el paciente es mujer, existe tendencia a que los síntomas sean atribuidos erróneamente a ansiedad.

9. Hay más arritmias que antes o es que se diagnostican más?

Ambas cosas, ya que no son excluyentes. Ciertos tipos de taquicardias no han variado su incidencia en la población general pero ahora se diagnostican y tratan convenientemente. Otras arritmias, como la fibrilación auricular son más frecuentes, ya que existen una serie de factores de riesgo para su desarrollo (hipertensión, edad, obesidad, etc). De hecho esta arritmia se le califica como la epidemia del siglo XXI. Por si fuera poco, esta arritmia también se relaciona con la práctica de deporte recreacional de alta intensidad, algo muy común en nuestra sociedad. Todo ello contribuye al espectacular crecimiento en su incidencia y prevalencia.

10. Cuáles son los elementos clave para un resultado de éxito?

Las técnicas de ablación requieren de un largo aprendizaje. El aspecto fundamental para combinar eficacia y seguridad en la intervención es la experiencia del operador y su equipo. La carga de casos (case-load) que un profesional realiza anualmente en una técnica determinada es la variable que mejor predice eficacia y seguridad.

11. Y que otros factores se implican en el resultado además de la experiencia?

Un aspecto que creemos fundamental es huir del tecnicismo. No somos técnicos que realizamos una intervención. Debemos ser médicos y cardiólogos que valoren todos los aspectos clínicos para considerar si una intervención está indicada o no, cuándo debe realizarse y qué riesgos deben asumirse y cuáles evitarse. En nuestro grupo esa filosofía es fundamental. Pretendemos ser cardiólogos antes que técnicos.

12. Por qué es tan importante el equipo?

Estar integrado en un equipo con criterios homogéneos entre sus miembros garantiza que las decisiones serán las mismas aunque la actuación se realice por otra persona del grupo. Adicionalmente, todos los miembros poseen una elevada casuística de eficacia y seguridad en las técnicas específicas que realizan. Por ejemplo, en nuestro grupo el programa de ablación de fibrilación auricular lo llevan la Dra Naiara Calvo y el Dr Francisco Díaz, ambos con una dilatada experiencia en tales técnicas. Indudablemente, mi mayor orgullo son las personas que integran el equipo.

13. Qué caracteriza principalmente a la Unidad de Arritmias de Quirónsalud Zaragoza ?

Los cardiólogos que forman la Unidad se han especializado en electrofisiología en las mejores Unidades de Arritmias de España y EE.UU., habiendo ampliado conocimientos en prolongadas estancias fuera de España. Tras haber completado su formación, todos sus miembros llevan muchos años dedicados en exclusiva al tratamiento mediante ablación de arritmias, acumulando una dilatada casuística de seguridad y eficacia en las intervenciones que realizan.

14. Cómo ha modificado internet la práctica de la Medicina?

Los tiempos en los que el medico “dictaba” al paciente lo que debía hacerse han pasado. Hoy día la mayoría de los pacientes buscan información activamente -en Internet o por otros medios. Aunque el paciente en general está “más informado” no siempre está “mejor informado”. Sigue siendo imprescindible que un profesional procese todo ese ingente volumen de datos y los aplique a su caso concreto y personalizado. En este contexto, la búsqueda de una segunda opinión médica se ira extendiendo cada vez más, y pienso que esta práctica es positiva. No obstante, existe el peligro de que ante dos opiniones profesionales dispares el paciente sitúe la verdad en un erróneo término medio. Es positiva la búsqueda de una segunda opinión, pero debe buscarse ésta en un profesional con experiencia y competencia en el tema en cuestión.

15. Por qué Quirónsalud Zaragoza?

El grupo Quirónsalud se encuentra en una continua expansión cuantitativa y cualitativa de primer orden. En lo referente a Cardiología estamos ayudados por excelentes profesionales en áreas de referencia como pruebas funcionales, intervencionismo coronario, insuficiencia cardíaca, etc. Debe resaltarse además el significado de disponer del respaldo en caso de complicaciones del Servicio de Cirugía cardíaca.

16. Cuáles han sido los avances más importantes en el campo de las arritmias?

Como he señalado antes, la revolución terapéutica de las arritmias fue posible porque previamente un grupo de pioneros había caracterizado los mecanismos básicos de ciertas arritmias, introduciendo catéteres en el corazón sin implicaciones prácticas entonces, y realizando concienzudos análisis de diminutas señales eléctricas. Fue una época donde se requería abstracción mental para elaborar esas hipótesis y coraje para demostrarlas. Todo el edificio que constituye hoy la especialidad se construyó sobre esas bases. Superado ese periodo el gran salto se produjo al desarrollarse los sistemas de navegación.

17. En que consisten los sistemas de navegación?

Los sistemas de navegación han sido imprescindibles para el abordaje con éxito de arritmias complejas. Estos sistemas permiten, a través de varios catéteres específicos, crear réplicas tridimensionales del interior del corazón donde cada punto es caracterizado por el voltaje de su señal eléctrica local y el tiempo de su activación, creando mapas codificados de colores que son imprescindibles para que el operador determine qué puntos son críticos en un circuito de taquicardia y a continuación eliminarlos.

18. Pero todo ello incrementará el coste, no?

Los sistemas de navegación son herramientas muy sofisticadas técnicamente y de un elevado coste. No son necesarios en ciertos tipos de taquicardias, donde la dificultad estriba no en la caracterización del circuito sino en la accesibilidad del catéter hasta el circuito a eliminar. Por el contrario, en ciertos tipos de arritmias su concurso resulta fundamental.

19. Qué otros avances se han dado además de la ablación en el área del tratamiento de las arritmias?

El desarrollo conceptual y técnico del desfibrilador implantable para prevenir la muerte súbita arrítmica es uno de los grandes logros de la Medicina y se produjo en la década de los 80. Es el fruto de la tenacidad de Michel Mirowski, cuya familia había sufrido el Holocausto, y era personalmente consciente de la dificultad que entraña introducir un concepto nuevo. Los refinamientos técnicos actuales de estos dispositivos en sus distintos modelos hacen que veamos como algo rutinario el milagro de la supervivencia de arritmias malignas en portadores de estos aparatos.

20. Y si tuviera que elegir el mayor avance en la era de la ablación ?

Esa es una tarea fácil: se trata del descubrimiento del mecanismo y descripción de la técnica de ablación de la fibrilación auricular realizados por Michel Haïssaguerre en 1998, en Burdeos. Su impacto asistencial desde entonces ha sido enorme, beneficiando a cientos de miles de pacientes. Ningún otro descubrimiento ha igualado ese hallazgo, si bien este cardiólogo ha realizado contribuciones valiosísimas en otras áreas de la arritmología.

21. Por qué es tan importante la fibrilación auricular ?

Es la arritmia más frecuente en la población y en los países desarrollados su tratamiento junto al de sus patologías asociadas representa algo más del 1% del gasto sanitario total del país. Sus manifestaciones son muy diversas pero afecta tanto a la “calidad de vida” (palpitaciones frecuentes agrupadas en horas o días) o a la “cantidad de vida” pues se asocia con riesgo de embolias, insuficiencia cardíaca, etc.

22. Y qué lugar ocupa la ablación de la fibrilación auricular en el tratamiento de esta arritmia ?

No puede responderse escuetamente, ya que hay muchos tipos de fibrilación auricular. El enfoque más adecuado debe ser individualizado atendiendo al tipo de arritmia, síntomas, tolerancia clínica, etc. En general, y dados los excelentes resultados que se obtienen con la ablación de fibrilación auricular cuando ésta se da en episodios (paroxística), suele recomendarse el enfoque resolutivo de ablación.

23. Y la importancia de la medicación para evitar la fibrilación auricular ?

Los estudios clínicos avalan la superioridad de la ablación sobre los fármacos. Aunque hay que individualizar las indicaciones, los cardiólogos clínicos suelen ser más conservadores y son más propensos a recomendar continuar con medicación. Esto ha venido sucediendo con el enfoque de todas las taquicardias en las últimas décadas. Quienes nos dedicamos como intervencionistas a este campo comprobamos las dificultades puntuales pero también el enorme beneficio general derivado de la ablación en la mayoría de los casos y recurrimos a la medicación antiarrítmica sólo como coadyuvante.

24. No se han producido avances en el tratamiento con medicación?

Ningún avance farmacológico ha sido significativo realmente en el tratamiento de las arritmias en los últimos años. En cambio, sí ha habido importantes avances en el tratamiento de anticoagulación oral que muchos pacientes con fibrilación auricular requieren. Disponemos de varios anticoagulantes directos que representan alternativas mucho más cómodas, eficaces y seguras que el conocido Sintrom.

25. Qué resultados se obtienen en la ablación de la fibrilación auricular ?

En general los resultados dependen fundamentalmente del tipo de arritmia en cuestión. Generalmente se estima un resultado de éxito entre 60-90% dependiendo del tipo de fibrilación auricular y otras características. Algunos casos requieren una segunda sesión meses o años después para una resolución satisfactoria.

26. Qué técnica se utiliza para la ablación de fibrilación auricular en Quirónsalud Zaragoza ?

Existen dos enfoques técnicos para lograr aislar las venas pulmonares -la base de la terapia resolutiva del problema. Puede hacerse mediante la creación de lesiones contiguas por cauterización mediante radiofrecuencia punto a punto creando una corona de lesiones milimétricas en la desembocadura de las venas o bien mediante un catéter-balón (crioablación) que una vez emplazado en cada una de las venas se ultracongela generando una corona única de tejido lesionado por congelación en su contacto. Nuestro grupo realiza ambas, optando por una u otra según características clínicas de la arritmia o variables anatómicas.

27. Cuánto tiempo de ingreso es previsible?

Lo habitual es un ingreso de 24h para cualquier tipo de ablación. Posteriormente aconsejamos un descanso relativo domiciliario de uno o dos días adicionales.

28. Además de las arritmias qué otras patologías se tratan en una Unidad de Arritmias?

La definición de cualquier sospecha de taquicardia (palpitaciones, etc), su confirmación diagnóstica y su tratamiento farmacológico o intervencionista es nuestra ocupación fundamental. Hay, no obstante, otras áreas fundamentales como el estudio del síncope (pérdida de conciencia) ya que si el origen de éste es arrítmico se trata de un proceso grave. Otro aspecto fundamental es el estudio y prevención de la muerte súbita, ya que frecuentemente su mecanismo es arrítmico.

29. Cómo se compara España con el resto de Europa en estas técnicas?

El nivel de la electrofisiología cardíaca española es excelente y equiparable en términos cualitativos a países de nuestro entorno. Sin embargo, en términos cuantitativos vamos muy por detrás. Muchos países del Norte y Centro de Europa duplican y triplican nuestro número de ablaciones por millón, siendo la mitad de ellas ablación de fibrilación auricular. En España ese porcentaje es del 25%: 4,000 ablaciones de fibrilación auricular entre 16,000 totales según el Registro Nacional español de Ablación en 2019.

30. Llegará un tiempo en el que se podrán curar las arritmias sin usar un catéter ?

Por supuesto que llegará, pero nosotros no lo veremos. La radioterapia estereotáxica es una modalidad de irradiación de alta precisión que se está investigando a tal fin. A día de hoy, un número muy reducido de pacientes en todo el mundo ha sido sometido a radioterapia para eliminar circuitos de ciertas arritmias que se originan en el ventrículo. El procedimiento tiene indudables ventajas, como no ser invasivo y de realización ambulatoria. Ha mostrado eficacia aparente en la disminución del número de recurrencia de arritmias en el seguimiento, aunque los efectos de la radioterapia suelen demorarse varias semanas. Sin embargo, se ha aplicado a un número muy escaso de pacientes y sólo en áreas muy concretas dentro del corazón. Es temprano para aventurar cualquier conclusión al respecto.

Consulta en Hospital de Día Quiron Avda Gómez Laguna, 82 (La Floresta), 50012 Zaragoza. Tfno 976 57 90 23

Intervenciones se realizan en Hospital Quirón: Paseo Mariano Renovales s/n. 50006 Zaragoza. Tfno 976 72 00 00

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